Huisartsenpraktijk Mw. N.M. Ferguson

Inschrijvingen

Als u zich wilt inschrijven kunt u hieronder het inschrijfformulier met een medische vragenlijst downloaden en invullen.

Graag het inschrijfformulier meenemen samen met uw ID en zorgpas zodat de assistente uw inschrijving in orde kan maken.

Wij verzoeken u ook om uw oude huisarts in te lichten van u nieuwe inschrijving en het medisch dossier op te sturen naar onze praktijk.

Wij nemen patienten aan met de postcode's  3081 t/m 3086 in regio charlois.

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk mw.docx

Uw gegevens / Your details
Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Algemeen